연간 12회는 약관이 정한 한도인가

확정된 사실

왜 이런 구조인가

분쟁조정기준은 금융분쟁조정위원회가 조정안을 만들 때 쓰는 기준이다. 신청이 있어야 절차가 열리고 조정안은 양 당사자가 수락해야 재판상 화해와 같은 효력이 생긴다.

보험금 지급 여부는 약관과 상법이 정한다. 횟수 기준을 넘긴 치료 자체는 법이 정한 보험자 면책사유가 아니며, 발표 자료에는 약관 개정이나 지급심사 기준이라는 표현이 없다.

보험회사가 같은 기준을 지급심사에 적용하면 보험회사가 먼저 판단하고 소비자는 거절 뒤 분쟁조정을 신청해야 한다. 조정 단계의 기준과 지급심사 단계의 상한은 구분되어야 한다.

누가 영향을 받는가

지정된 7개 질환에 해당하지 않거나 한 부위 연 6회, 합산 연 12회, 주 1회를 넘겨 치료받은 가입자가 직접 영향을 받는다. 특수사정의 추가 검토를 누가 개시하고 어떤 자료로 판단하는지는 발표 자료만으로 명확하지 않다.

무엇이 안 막히는가

• 조정 단계의 기준을 보험회사가 지급심사 상한으로 쓰는 것을 막는 규정이 확인되지 않는다.
• 조정안을 수락하지 않거나 조정을 신청하지 않으면 기준의 법적 효력이 생기지 않는다.
• 중증 등 특수사정을 누가 주장하고 어떤 자료로 입증할지 구체화되지 않았다.
• 지급거절 통지서에 분쟁조정기준 적용 사실이 표시된다는 보장이 없다.

지금 할 일